Upalna oboljenja gornjeg genitalnog trakta zene

pinkie · Prijatelj foruma

Upalni procesi u maloj karlici - organa gornjeg genitalnog trakta, su najučestalije oboljenje žena fertilnog doba. Po podacima iz razvijenih zemalja javljaju se u 20 od 1000 žena , starosti od 15- 24g. U nerazvijenim zemljama ovaj procenat je znatno viši. Poslednjih godina, u više navrata se menjao koncept o nastanku i razvoju upalnih oboljenja gornjeg genitalnog trakta (GGT). Uporedo s tim promenama, menjan je i način lečenja. Opšteprihvaćena činjenica je da su upalna oboljenja GGT polimikrobna (izazvana sa više vrsta uzročnika) oboljenja izazvana aerobima (bakterije kojima je potreban kiseonik) i/ili anaerobima (bakterije kojima nije potreban kiseonik) sa predominacijom Neisseria gonorrhoeae (uzročnik gonoreje) i Chlamidia trachomatis.
Ginekolozi, koji se bave dijagnostikom i lečenjem ovih oboljenja, ukazuju da se radi o veoma ozbiljnim zapaljenskim procesima koji se u svetskoj literaturi još uvek javljaju pod nazivom PID (skraćenica od Pelvic inflammatory Disease -zapaljenska oboljenja male karlice). To je najčešća komplikacija, bakterijskih, seksualno prenosivih bolesti, najčešća prethodnica vanmaterične trudnoće i jedan od najčešćih uzroka ženske neplodnosti. Svaka žena u reproduktivnom periodu ima rizik od nastanka PID-a, ali je on najveći od 15-39g. 70 % obolelih je mlađe od 25 godina. Ova oboljenja se mogu dijagnostikovati kao akutna, subakutna i hronična, a najčešće zahvataju jajovode, jajnike, oba organa zajedno, a često i okolno vezivno tkivo, a pod kliničkom slikom od nekomplikovane upale jajovoda pa do septičnog šoka izazvanog prskanjem apscesa (gnojne kolekcije) i širenjem zapaljenskog procesa izvan male karlice.
U kliničkoj praksi najčešće se susrećemo sa bakterijskim uzročnicima upale, a ređe sa virusnim, gljivičnim ili parazitarnim.
Za ova oboljenja karakteristična su tri puta prostiranja mikroorganizama:

Putem limfotoka (posle porođaja, posle abortusa, kao i infekcije vezane za dugotrajno stajanje spirale.
Krvnim putem (karakteristično za tuberkulozu)
Direktnim širenjem kroz kanal grlića materice
ETIOLOGIJA (UZROK OBOLJENJA )

Obzirom na liberalizaciju seksualnih aktivnosti i pojave "epidemije" seksualno prenosivih oboljenja koja se danas smatraju osnovnim razlogom nastanka infekcije GGT i razvoja PID-a. primera radi, u SAD se godišnje registruje 3.000.000 slučajeva obolelih od gonoreje i 5.000.000 inficiranih hlamidijom. Kao direktna posledica ove epidemije seksualno prenosivih bolesti jeste porast incidence akutnih upala jajovoda, šo je za ženu najčešća i najznačajnija komplikacija. Jedna od četiri žene koje su preležale akutnu upalu jajovoda imaće kasnije posledice i to najčešće neplodnost u 20% slučajeva, a potom vanmateričnu trudnoću , hronični pelvični bol, pelvične srasline i tegobe pri seksualnom opštenju.
Veoma je važno ukazati na dva bitna principa u razumevanju nastanka i razvoja infekcije organa gornjeg genitalnog trakta. Prvi od njih, odnosi se na činjenicu, da uzročnici, izuzev beta hemolitičkog streptokoka grupe A, Neiserrie gonorrhoeae i Chlamidiae trachomatis, potiču od normalne mikroflore vagine i grlića materice. Vaginalna sredina je složen i dinamičan ekosistem koji sadrži mnogobrojne bakterije, kako aerobne (kojima je potreban kiseonik) tako i anaerobne (kojima nije potreban kiseonik), te se tu nalazi u proseku 6-7 vrsta različitih mikroorganizama u koncentraciji od 10 na8- 10 na9/ml. Odnos anaerobnih prema aerobnim je 10:1, a najčešće identifikovane bakterije u vagini i grliću su Gram pozitivne koke i Bacteroides speciae. Neiserria gonorrhoeae i Chlamidia trachomatis kod akutne upale jajovoda dovode do tkivne destrukcije i remećenja lokalne sredine što utire put i omogućava prodor aerobnih i anaerobnih bakterija iz donjeg genitalnog trakta.
Savremena laparoskopska istraživanja su otkrila da kod žena sa pozitivnim brisom na gonokok iz grlića materice, kod jedne trećine žena u uzorku uzetom iz karlicne šupljine nalazimo gonokok kao jedini uzročnik, druga trećina ima mešanu infekciju gonokoka sa aerobnim i anaerobnim bakterijama, a kod treće grupe samo mešana aerobno anaerobna flora.

FAKTORI RIZIKA

Danas sa sigurnošću možemo govoriti o nekoliko predisponirajućih faktora rizika za nastanak PID. Žene koje su imale ranije gonokoknu infekciju, imaju mnogo više šanse da je dobiju ponovo. Dosta autora smatra da ranije preležana upala jajovoda, dovodi do gubljenja odbrambene sposobnosti jajovoda prema mikroorganizmima. Dokazano je da gonokok proizvodi tzv. liposaharidni toksin (otrov) koji uništava ćelije jajovoda.
Sledeći predisponirajući faktor je promiskuitet - seksualno opštenje sa više partnera. Statistički posmatrano, takve žene imaju 4 - 5 puta povećan rizik da razviju akutnu upalu jajovoda od onih koje imaju samo jednog partnera.
Treći faktor je postojanje intrauterinog kontraceptivnog sredstva - spirale. Žene koje imaju spiralu, 3-5 puta češće obolevaju od akutne upale jajovoda, a ako spirala stoji duže od 5 godina, taj rizik se udvostručava. Kontributivni faktori (oni koji doprinose) nastanku akutne upale jajovoda kod spirale su viševlaknasti konac koji se ostavlja duži ili kraći da viri u vaginu, a sama spirala, zbog širokog kontakta sa materičnom šupljinom i njenom sluzokožom proizvodi mikro lezije (oštećenja sluzokože materice) što omogućuje lakši nastanak upale materične sluzokože, a time i akutne upale jajovoda. Osobe mlađe od 20 godina, izložene su većem riziku u odnosu na stariju populaciju koja koristi spiralu u cilju konracepcije.
Suprotno ovome, smatra se da žene koje koriste oralnu kontracepciju - hormonske pilule, imaju povećanu zaštitu od nastanka akutne upale jajovoda, mada je mehanizam nastanka ove zaštite hipotetičan i diskutabilan. Jedan od mogućih mehanizama je uticaj ovih sredstava na sluz grlića materice koja postaje gušća i time sprečava prodor klica iz vagine u materičnu duplju i jajovod, a takođe, one imaju kraće trajanje menstrualnog krvavljenja i manje obilno krvavljenje, te na taj način "vrata" infekcije ostaju manje otvorena za prolaz mikroorganizama.
Mlađa životna dob je, takođe, jedan od faktora rizika, tako da više od 70 % žena sa akutnom upalom jajovoda ima manje od 25 godina. To se objašnjava češćim infekcijama seksualno prenosivim oboljenjima, većim brojem partnera kao i izbegavanjem zaštitnih sredstava.

RAZVOJ BOLESTI

Kod gonokokne i hlamidijalne upale jajovoda uzročnici se šire kanalikularno, iz sluzokože grlića materice, preko materične duplje i njene sluzokože do sluzokože jajovoda. 10-17 % žena koje imaju gonokok u kanalu grlića materice, razviće akutnu upalu jajovoda. Menstrualna krv igra značajnu ulogu u pogodovanju širenja bolesti iz donjeg genitalnog trakta prema jajovodima, ne samo što narušava kiselost vagilnog sekreta, već predstavlja idealnu podlogu za razvoj kako patogenih tako i uslovno patogenih bakterija iz vagine koje mogu izazvati akutnu upalu jajovoda. Kada uzročnici dospeju do sluzokože jajovoda, a to su najčešće gonokoki, priljubljuju se uz epitelijalne ćelije jajovoda izazivajući njihovu destrukciju, tako da za 2-7 dana one gube cilijarnu (trepljstu) pokretljivost uz stvaranje gnojave sekrecije koja u početku bolesti ističe kroz otvor jajovoda u prostor male karlice, izazivajući i upalu okolnih organa stvarajući srasline između jajnika, trbušne maramice, tankog i debelog creva. Organizam, u pokušaju da zaštiti gornji trbuh, dovodi do slepljivanja u predelu otvora jajovoda u malu karlicu, pa dolazi do nakupljanja gnoja u jajovodu, njegovog enormnog širenja i nastaje kobasičasta tvorevina ispunjena gnojem, tzv. Pyosalpx. Ukoliko se trajanje bolesti nastavi bez lečenja, dolazi do zahvatanja i pripadajućeg jajnika, nakupljanja gnoja i u jajniku, slepljivanja sa već upalno izmenjenim jajovodom, te na taj način nastaje kompleksni upalni, gnojavi tumor jajovoda i jajnika, tzv. Tuboovarijalni absces .
Hlamidijalna upala jajovoda i jajnika nastaje, kao što je već rečeno, intrakanalikularnim širenjem hlamidije, a smatra se da se hlamidija i putem spermatozoida, za koji se zakači, može aktivno preneti do sluzokože jajovoda. Razvoj i širenje upale je veoma sličan kao kod gonokoka.
Akutne upale jajovoda i jajnika, veoma često su polimikrobne prirode, kao što je ranije rečeno, izazvane mešanom aerobno-anaerobnom infekcijom i micoplasmom hominis. Mehanizam dospevanja ovih uzročnika iz donjeg genitalnog trakta do jajovoda i dalje, nije do danas savim razjašnjen, a smatra se da mogu biti prenešeni putem refluksa (vraćanja) menstrualne krvi, ali i pripajanjem za spermatozoide čime se aktivno transportuju do gornjeg genitalnog trakta.

pinkie · Prijatelj foruma

KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOZA

Akutna upala jajovoda, odnosno upala organa gornjeg genitalnog trakta (PID), ispoljava se širokim spektrom kliničkih manifestacija. Kliničkom slikom dominira abdominalni i pelvični bol, jaka bolna osetljivost pri pomeranju materice, grlića ili pri pregledu jajovoda i jajnika, pojačana vaginalna sekrecija, povišena telesna temperatura iznad 38* C, porast broja belih krvnih zrnaca iznad 10.000. Međutim, ovi opšteprihvaćeni simtomi i znaci, bazirani su na osnovu nepotvrđenih kliničkih observacija. Primenom laparoskopije, dokazano je, da je dijagnoza, postavljena na osnovu ovih tradicionalnih simptoma kliničke slike, često netačna i nezadovoljavajuća. Insistiranje isključivo na ovim simptomima: povišena telesna temperatura i groznica, povišena sedimentacija eritrocita (SE), povećan broj belih krvnih zrnaca, te prisustvo adneksalnog tumora, može dovesti do toga da veći broj akutnih upala jajovoda ne bude na vreme prepoznat, a time i neadekvatno tretiran.

Laparoskopska istraživanja su dokazala sledeće:

Klinička dijagnoza akutne upale jajovoda je često netačna
Akutna upala jajovoda se često utvrdi kod pacijentkinja kod kojih je rađena laparoskopija iz drugih razloga karličnog bola
Laparoskopija je siguran način postavljanja dijagnoze vizelnim putem
Laparoskopski je moguće uzeti uzorak za analizu direktno iz jajovoda

Međutim, medicinski i ekonomski, nije uvek opravdano primenjivati laparoskpiju pa su uspostavljeni kriterijumi za postavljanje dijagnoze na osnovu kliničkih znakova.

Kriterijumi za dijagnozu akutne upale jajovoda

--------------------------------------------------------------------------------

Sva tri znaka moraju biti prisutna:
1. Bol u donjem delu trbuha i prisustvo osetljivosti donjeg dela trbuha sa ili bez tvrdoće
2. Osetljivost pri pomeranju grlića materice
3. Osetljivost jajovoda i jajnika pri ginekološkom pregledu

--------------------------------------------------------------------------------

Jedan od znakova mora biti prisutan:
1. Temperatura preko 38* C
2. Povećan broj belih krvnih zrnaca iznad 10.000/ml
3. Povišena SE
4. Prisustvo upalnih masa u maloj karlici (na osnovu ginekološkog i ultrazvučnog pregleda)
5. Punkcijom dobijena tečnost sadrži bela krvna zrnca (L) i bakterije
6. Pozitivan bris kanala grlića materice na gonokoke ili hlamidiju

--------------------------------------------------------------------------------

Sve pacijentkinje koje se jave na pregled treba da imaju prva tri simptoma, tzv. inicijalna znaka, ali obzirom, da se radi o veoma subjektivnim simptomima potrebno je da svaka pacijentkinja ima barem jedan od preostalih šest znakova koji ukazuju na prisustvo akutne pelvične upale (PID). Ultrazvučni pregled i dijagnostika na osnovu ultrazvučnih kriterijuma ima dominantan značaj kod vec formiranih upalnih promena na jajovodima i jajnicima tipa pyosalpinx-a i tuboovarijalnog abscesa. U uslovima kliničkog rada gde su na raspolaganju ultrazvučni aparati visoke rezolucije (kvaliteta slike) sa vaginalnom sondom i primenom ranije pomenutih klinickih kriterijuma, postavljanje dijagnoze se kreće u domenu sigurnosti preko 90%.

LEČENJE PELVIČNIH INFEKCIJA

Terapijski ciljevi u tretmanu akutnih pelvičnih infekcija su, pre svega, snižavanje stope smrtnosti na najmanju moguću meru, a potom sprečavanje posledica preležanog zapaljenskog oboljenja, kao što su neplodnost i hronične infekcije sa svim nepoželjnim simptomima po ženu. Još uvek su prisutne dileme i sporenja u stručnim krugovima oko načina lečenja. Jedni daju prednost konzervativnom lečenju dok drugi smatraju operativno lečenje metodom izbora. Danas se sve više primenjuje operativno lečenje kod uznapredovalih pelvičnih infekcija kao što su Pyosalpinx i Tuboovarijalni absces. Stopa smrtnosti od akutnih pelvičnih upala iznosi i do 1.3 %, pacijentkinje sa jednom akutnom upalom jajovoda imaju rizik od neplodnosti u oko 11 %, sa dve epizode 34 %, a sa tri i više oko 54 %. Rana dijagnoza i adekvatno lečenje su od najveće važnosti za očuvanje buduće fertilnosti. Ukoliko lečenje započne unutar 48 h od pojave prvih simptoma, neplodnost se može isključiti i sve pacijentkinje ostaju sa prohodnim jajovodima. Ako lečenje započne nakon sedam dana, statistički posmatrano, svaka treća pacijentkinja ce imati neprohodne jajovode.

Pored rane dijagnoze i blagovremenog započinjanja antibiotske terapije, od velike je važnosti izbor antibiotika. Izbor antibiotika morao bi se vršiti prema saznanju o vrsti uzročnika i njegovoj osetljivosti na dotični antibiotik. Zbog hitnosti započinjanja lečenja, vrsta antibiotika se određuje bez potvrde o vrsti uzročnika na osnovu iskustva i znanja o potencijalnim uzročnicima, jer identifikacija uzročnika iz kanala grlića materice traje najmanje 48-72 h.
Uošteno posmatrano, terapijski pristup akutnim zapaljenskim oboljenjima organa gornjeg genitalnog trakta, zavisi od stanja bolesnice, stepena proširenosti procesa, rezultata ginekološkog, ultrazvučnog i laboratorijskog ispitivanja. Lečenje se započinje antibioticima širokog spektra i ađuvantnom (dodatnom terapijom), a u slučaju neadekvatnog odgovora na primenjenu terapiju, ili primarno teških oblika zapaljenja, primenjuje se operativno lečenje. Izbor antibiotika vrši se na osnovu iskustva i znanja o najčešćim uzročnicima i njihovoj osetljivosti na antibiotike.

U svakodnevnoj kliničkoj praksi primenjuje se trojna antibiotska terapija i to za najteže slučajeve:
Cefalosporin(Longaceph) 2.0 gr. I.V. na 12 sati + Gentamicin 120 mg na 8 sati I.M. ili I.V. + Metronidazol ( Orvagil) 500 mg I.V. na 8 sati, 7-10 dana.
Lečenje blažih oblika zapaljenja sprovodi se kombinacijom sledećih antibiotika:
Longaceph 2.0 gr. I.V. na 12 sati + Doxicyclin 100 mg, na 12 sati oralno, 7-10 dana.
Alternativni režim lečenja predstavlja sledeću kombinaciju antibiotika:
Klindamicin 300 mg, na 8 sati I.V. + Gentamicin 120 mg na 8 sati I.M. ili I.V. 7-10 dana.

Svo vreme trajanja antibiotske terapije obavezan je klinički monitoring, te se u slučaju neadekvatnog i nezadovoljavajućeg odgovora organizma preduzima operativno lečenje.

pinkie · Prijatelj foruma

PREVENCIJA I ZAŠTITA

Poslednjih godina proučavanje akutnih upalnih oboljenja organa gornjeg genitalnog trakta kod žene kreće se bitno drugačijim pravcem, naročito u pogledu nastanka i lečenja. Velika rasprostranjenost i učestalost ovih oboljenja, naročito kod žena u generativnom dobu, čine da one predstavljaju zajednički značajan problem većine zemalja i to naročito razvijenih, bez obzira da li su bakterijske ili virusne prirode. Na značaj prevencije nastanka i zaštite od ovih oboljenja, ukazuju tri bitne činjenice:

Obolevaju mlade žene, generativnog doba, starosti od 15-39 godina, a do 20. godine prvu epizodu oboljenja ima čak 33 % žena.
Posledice: vanmaterična trudnoća 12-25 %, hronični pelvični bolovi 18 %, neplodnost i >25 %.
Veliki ekonomski značaj (troškovi lečenja, apsentizam, invaliditet, lečenje posledica)
Primera radi, troškovi lečenja ovih bolesnica SAD koštaju 5 biliona dolara godišnje
Mogući pravci delovanja u smislu prevencije i zaštite :
1. Zdravstveno prosvetni rad na svim nivoima zdravstvene zaštite, u školama, fakultetima, javnim tribinama, putem medija, pre svega u smislu pravilne informisanosti o ovoj problematici.
2. Redovne kontrole i pregledi, pre svega ugrožene populacije (adolescentkinje i žene generativnog doba) obzirom da je skrining kompletne ženske populacije nemoguć iz medicinskih i ekonomskih razloga.
3. Primena mehaničke zaštite u borbi protiv širenja seksualno prenosivih obolenja, kao i pridržavanje svih pravila u korišćenju spirale kao kontraceptivnog sredstva.

preuzeto sa internet sajta zdravljezene.com

Wink